| ふりがな | 生年月日・年齢 ※4月現在 |
西暦 年 月 日生 才 （平成 年） |
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| 入会者氏名 | ||||
| 希望コース | 週 回 | 希望曜日 | 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 | |
| 自宅住所 | 〒 | |||
| 自宅ＴＥＬ番号 | Fax（ あり なし ） | |||
| 保護者氏名 | 緊急連絡先・携帯 | 父） | ||
| 母） | ||||
| ☆大切なお知らせや緊急の連絡の場合のために、送信いたしますのでアドレスをお知らせください。（PC可) | アドレス | @ | ||
| 家 族 | 家 族 氏 名 | 続 柄 | 年 齢 | 職業または在籍校 |
| 学校・幼稚園・保育園名 | 学校 / 園 | 学年 / 年少 年中 年長 | ||
| 学校住所・TEL | TEL （ ） |
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| 健康状態 | ||||
| ※ 健康状態はアレルギーなど詳しくお書きください。 ※ スポーツ安全保険は全員加入となります。（当クラブで加入いたします。） ※ 自宅電話・ＦＡＸ・緊急連絡先（携帯番号）など必ず連絡がとれる番号をお書きください。 |
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